Dietology.Live - Анкета клиента

Ваше имя

Ваша фамилия

E-mail

Телефон

Часовой пояс

Дата рождения

Ваш текущий вес (в кг) и рост (в см)

Ваша цель

Предыдущий опыт

Оцените свой опыт в вопросах здорового питания по шкале от 1 до 10 (Нет опыта – 1, следую принципам здорового питания регулярно-10)?

1

10

Являетесь ли Вы приверженцем известной системы питания? Если да, то какой?

Сколько раз в день вы едите?

Какой интервал времени между приемами пищи (в том числе и перед сном)?

Меняли ли Вы свое питание в течение последнего года? Если да, то как? (например - опыт низкокалорийной, низкоуглеводной или монодиет; разгрузочные дни; голодание; детокс)

Какой объем чистой питьевой воды Вы выпиваете за день?

Вы пьете кофе? Если да, то сколько чашек в день?

Отмечаете ли Вы появление аллергической реакции на употребление каких-либо продуктов? Если да, то каких и в виде чего проявляется аллергия?

Есть ли у вас какие-либо хронические заболевания? Если да, то какие

Знаете ли Вы о каких-либо гормональных нарушениях в своем организме? Если да, то опишите подробнее

Принимаете ли вы какие-либо витамины или БАДы? Если да, то какие?

Сдавали ли вы за последний месяц анализы?

Менялся ли Ваш вес значительно (более 2-3 кг) в течение последнего года? Если да, то как и с чем это было связано?

Были ли за последний год значительные изменения в состоянии вашего здоровья? Если да, то какие? (Например: беременность, роды, травмы, операции)

Есть ли у Вас какие-либо из перечисленных нарушений со стороны пищеварения?

Сколько часов в день Вы спите? (в среднем)

В обычные дни после пробуждения Вы чувствуете себя усталым (1) или бодрым (10)?

0

10

В какое время Вы чаще всего ложитесь спать?

В какое время Вы чаще всего встаете?

Присутствует ли физическая активность в вашей жизни? Если да, то какая и в каком количестве?

У Вас регулярный цикл? (вопрос для женщин)

Вы сейчас беременны? (вопрос для женщин)

Да

Нет